Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения неутомимо трудится над совершенствованием Предложений (практических рекомендаций) /Росздравнадзора/ по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Российской Федерации (далее – Предложения). Общеизвестный факт.

 Так, 1 сентября сего года состоялось обещанное ещё в марте вступление в силу Предложений для стационаров второй версии. Вторая версия документа структурно значительно отличается от первой. Сравнительный анализ изменений я произвёл в работе «Сторонний отзыв на вторую версию Практических рекомендаций Росздравнадзора по внутреннему контролю (в стационаре)». Там же я выдал ряд обоснованных рекомендаций разработчикам Предложений по обеспечению их большей практической применимости и общему совершенствованию, которые, если и были услышаны, к сожалению, не привели к улучшениям. Документ вступил в силу в утверждённом «мартовском» виде.

 В этом месяце я проработал изменения соответствующего (ранее второго, а ныне третьего) раздела второй версии Предложений для стационара в Автоматизированной экспертной технологической карте (АЭТК) «Идентификация личности пациента». При этом, были решены неизбежные технические проблемы, порождаемые структурной трансформацией второй версии Предложений для стационара по отношению к первой версии, а также к другим выпускам Предложений – для поликлиники, стоматологии и скорой медицинской помощи (и для лабораторий, но это отдельный разговор, они совсем другие и я их пока не обрабатывал). Проблему обязательной жирности также удалось успешно решить – собственно, о чём эта статья. Всё расскажу и покажу, после небольшого отступления.

  Помимо не вполне логичных структурных изменений и ожидаемых в связи с ними проблем, разобранных мною в названной выше публикации, во второй версии Предложений для стационара обнаружилось отягощение «надзорного крена» в виде привязки к «обязательным» локальным регламентам. Практически каждое требование документа в оценке имеет три составляющих: наличие локального регламента (приказа, алгоритма, СОПа, инструкции и т.д.), знание содержания регламента ответственными сотрудниками (выявляемого путём опроса) и его исполнение (устанавливаемого путём наблюдения). Т.е., в документе заложена и тысячекратно воспроизведена формула: «покажите мне бумажку» + «расскажите её содержание» + «покажите, как вы её выполняете» = «результат оценки требования». Классика менеджмента качества опирается на несколько важнейших постулатов, которые можно сформулировать в виде набора стратегических задач. Наличие, знание и исполнение регламентов, конечно, важны, однако культура качества, как базовый постулат и стратегическая задача, зиждется на профессионализме, исключающем ненужные для дела регламенты (но и требующем нужные). Не думаю, что вышеуказанная формула уместна везде, где была употреблена.

 Вернёмся к нашим решениям, и прежде всего – жирной проблемы. Напоминаю, что авторы Предложений обязательные требования (которые там отчего-то названы «обязательными составляющими критериев») выделили не специальными значками в атрибутах критериев, а жирным шрифтом – видать, чтоб пользоваться Предложениями на практике было максимально трудно. В «Методике оценки» они же написали следующее (цитирую): «Организация должна соответствовать по каждому направлению Практических рекомендаций более чем 70 % составляющим критерия в каждом направлении. Медицинская организация должна соответствовать всем обязательным составляющим критерия, которые выделены в Практических рекомендациях жирным шрифтом». Это чтобы было максимально трудно не только проводить аудиты, но и обрабатывать их результаты, и, тем более, делать какие-то выводы на основе столь «качественных» данных.

 Понятно, что внесением машиночитаемого атрибута жирности у всех «обязательных составляющих» оценочных критериев (проставлением специальных значков в таблицах) придётся заняться каждому пользователю Предложений (ну или разработчику АЭТК на их основе вроде вашего покорного слуги). И это первое, что следует сделать для того, чтобы новыми Предложениями было возможно пользоваться в принципе. Затем необходимо наладить раздельный учёт результатов по «обязательным составляющим критериев» и тотально по всем конечным (неделимым) критериям, поскольку соответствие теперь приходится оценивать двояко. Затем следует обеспечить импорт результатов конечных оценок на вышележащие уровни иерархии, причём, сделать это по-разному для «обязательных» и для вообще всех «составляющих критериев».

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Подходит к концу 2021 год – второй с начала пандемии и третий с появления новой, действующей в настоящее время редакции ст.90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Той, где об обязанности каждой медицинской организации организовать и проводить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности и о полномочиях Минздрава России устанавливать требования к оному. Выход приказа с обещанными требованиями пережили. Дважды. 

 Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации начали появляться ещё раньше: для стационара в 2015-м, для поликлиники в 2017 году. Они получили регистрацию в качестве системы добровольной сертификации (СДС) и хорошие перспективы обрести статус национальных стандартов. На выходе аналогичные разработки для стоматологии, лаборатории, курортного дела.

 Казалось бы, всё есть: и установленные требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и реальные потребности медицинских организаций в качестве и безопасности собственной деятельности, и даже рабочие, по опыту состоявшихся проектов, Практические рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля. А широкого распространения систем менеджмента качества (СМК) в российском здравоохранении как не было, так и нет.

 Кто сильно хотел, и кому посчастливилось найти хороших консультантов, тот внедряет и доволен. Кто-то буксует, борется, враскачку. Большинство же мёртво сидит в колее и старается не отсвечивать, по старинке покупает «готовые документы» в Интернете. Препятствий к широкому внедрению Практических рекомендаций множество, конечно, и быстро все они устранены быть не могут. Но, нужно двигаться. Курс на СМК – верный. Делай, что дóлжно, и будь, что будет!

 Чем бы люди ни занимались, с удобными инструментами им легче добиваться результатов, а сами они получаются быстрее и лучше, более качественными. Умозаключение сиё справедливо и для такого непростого занятия, как построение СМК в медицинской организации. Какие бы прекрасные при этом ни внедрялись стандарты, никуда не уйти от специфики медицинской деятельности и её глубокого «регулирования», особой профессиональной культуры и крайне чувствительных взаимоотношений с пациентами. Чем больше нюансов выявить, осознать, учесть, систематизировать, тем выше шансы на успешную реализацию проекта.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Начну с банальных констатаций. Мир людскими стараниями стремительно меняется, и меняет самих людей, а медицина очутилась в эпицентре круговерти. Именно потому, что не все перемены понятны, желательны и безобидны. Скорее, наоборот. Можно по-разному относиться к т.н. «цифровой трансформации» экономики, быта и общественных отношений – в целом и в отдельных проявлениях этого глобального процесса. В том, однако, что технологии помимо «плюшек» несут в себе как явные, так скрытые и не всегда предсказуемые угрозы, сомнений нет.

 Проблема усугубляется тем, что общественные институты, способные справляться с опасными и вредными эффектами и потенциями, относительно прогресса неизбежно запаздывают. В этом свете здравоохранение представляется стремительно трансформирующейся отраслью, где заблуждения обнаруживаются слишком поздно, а обходятся особенно дорого. В равной мере такое опасливое, в определённом смысле, воззрение на «цифровизацию» применимо и к медицинской науке, и к здоровью людей.

 Профессиональное медицинское сообщество, которому, по-хорошему, надо было бы выступить совокупным «заказчиком» новых технологий, было застигнуто переменами врасплох и, вследствие консервативности профессии, никаких институтов не создало и оказалось не у дел. Разработчики, бизнес, чиновники и «продвинутые» потребители тому только рады – никто не нарушает полёт фантазии, не одёргивает и не приземляет, не нудит и не требует. Отсюда, вместо облегчения работы врача – дополнительная «операторская» нагрузка, вместо повышения эффективности работы специалиста – попытки его чем-то заменить, вместо оперативной помощи в принятии клинических решений – навязывание роли исполнителя безличных предписаний, и т.д.

 Врачи, в большинстве своём, сопротивляются подобным попыткам, что лишь усугубляет отстранённость профессионального сообщества от управления процессами технологической трансформации отрасли. Но кто, кроме врачей, способен объяснить существо дела, подлежащего совершенствованию, чтобы оно, существо, не терялось? И как они могут на что-то повлиять, если никто не берёт на себя труд объяснить им содержание того или иного новшества? С разобщённостью надо что-то делать, и побыстрее.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 При внедрении систем менеджмента качества (СМК) в организациях существующие требования к осуществлению деятельности того или иного рода должны быть интегрированы в документированные процессы и процедуры. С позиций стратегической задачи успешной реализации проекта, важно соблюсти этот принцип, а фактическое содержание самих требований – дело тех, кто непосредственно занимается разработкой документов. То есть, свысока, десятое. Поэтому вопросам анализа, систематизации и интеграции требований руководителями проектов и консультантами не всегда уделяется должное внимание, как и со стороны руководства организаций.

 В то же время, осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации связано с необходимостью выполнения и обеспечения соблюдения громадного количества обязательных требований, происходящих из различных источников, не всегда гармонирующих между собой и порой не отвечающих реальности медицинской практики. Эти обстоятельства превращают разработку нужной для работы медицинской организации локальной документации в сущий ад – с одной стороны, а с другой ведут к появлению неисполняемых в силу своего числа, объёма и сложности документов, нередко заведомо нерабочих, «для проверяющих».

 Ещё одно важное обстоятельство. В большинстве отраслей однажды настроенный процесс или отлаженная процедура могут выполняться сколько угодно раз, и именно точное их воспроизведение будет свидетельствовать о качестве. В медицинской деятельности в части её основного «производственного» процесса, процесса оказания медицинской помощи пациенту, дело обстоит ровно наоборот. Качество медицинской помощи немыслимо без максимального соответствия выполняемых действий реальной клинической задаче. Задача же эта всегда, без исключений, уникальна, и её понимание в основном зависит от врачебного профессионализма. С другой стороны, качество выполнения медицинскими работниками клинически необходимых и/или обязательных действий, в силу широчайшего их «ассортимента», множества возможных вариантов их выполнения и влияния на исходы, во многом предопределяется наличием и работой СМК. Иными словами, качество медицинской помощи неоднозначным образом пересекается с качеством и безопасностью медицинской деятельности, что требует наличия у руководителей проектов и консультантов профессиональных медицинских знаний и клинического опыта при внедрении СМК в медицинских организациях.

 Уважаемые коллеги!

 Тематика качества в здравоохранении – избитая донельзя. Неиссякаемая лавина научных публикаций и других материалов, отражающих завидное разнообразие мнений и подходов – с одной стороны. Старания отраслевого регулятора и иных структур, формирующих интенсивно пухнущую нормативную правовую базу здравоохранения – с другой. Стремление медицинских организаций получить конкурентные преимущества через управление качеством и неотразимые предложения разных гуру научить их качеству – с третьей. Активность правоохранительных и надзорных органов, юристов, правозащитников, страховых медицинских организаций – с четвёртой. Шум, гам, тарарам! Но то место, где на самом деле рождается качество медицинской помощи, пребывает в тени – вплоть до того «прекрасного» момента, когда что-то идёт не так. 

 Тайное место. Настоящая небольшая публикация проливает робкий свет на то самое место, где в интимной обстановке под завесой врачебной тайны рождается качество медицинской помощи. Исследовать наше «тайное» место подробнее уважаемому читателю будет легче при ярком свете – с помощью материалов, доступных по приведённым в статье ссылкам.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Название данной работы может показаться мудрёным. Что это ещё за «управление соответствием», и зачем оно медицинским организациям или здравоохранению? Поясняю, первым делом, дабы не оттолкнуть читателя от, надеюсь, полезного материала: управление соответствием стандартам качества, установленным требованиям, ожиданиям и клиническим потребностям пациентов – затем, чтобы одно не противоречило другому при осуществлении медицинской деятельности и при её «регулировании». Далее следуют несколько абзацев пространных рассуждений, которые можно смело «перемотать» без вреда для восприятия полезностей публикации, если необходимость системного подхода к обеспечению качества является для уважаемого читателя очевидной.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Успех проектов в области качества в немалой мере зависит от воодушевления персонала, которое, как огонь дровами, питается достижениями. Трудно представить более разочаровывающее коллектив событие, чем выявленные контролирующими инстанциями нарушения установленных требований в организации, выстраивающей систему менеджмента качества (СМК). Реализация проектов в области качества требует значительных усилий многих людей, и как бы они ни старались, не всё идёт гладко и не за всем удаётся проследить. Проверяющие же всегда во всеоружии, их интерес подкреплён узкоспециализированными формализованными инструментами, позволяющими легко вскрывать искомые недочёты. В здравоохранении такое происходит сплошь и рядом, что имеет свои причины. Среди них громадное количество требований, слабо стыкующихся с принципами менеджмента качества, ресурсный дефицит и перегрузки, жёсткий многоуровневый контроль, по определению рискованный характер деятельности, претензии пациентов и их родственников, и т.д.

 Организация, провозгласившая цели в области качества и намерение их достичь, не освобождается от необходимости обеспечить соблюдение установленных требований. Концепцию риск-ориентированного надзора, моратории на плановые проверки, профилактические визиты и т.п. ограничения контрольно-надзорной деятельности нельзя воспринимать как послабления, а лишь в качестве предложения перейти к активному отраслевому и профессиональному саморегулированию. Применительно к деятельности в сфере здравоохранения данное утверждение становится категорическим. Любое медицинское вмешательство связано с риском всевозможных неблагоприятных последствий, а выявленные при этом нарушения установленных требований превращают не предотвращённое неблагоприятное событие в преступление.

Приветствую вас, уважаемые коллеги!  

В конце прошлого года я начал работу над созданием информационно-методического видеоматериала «Управление соответствием. Введение в технологию». В силу резко изменившихся обстоятельств, работать над ним удавалось лишь урывками. Т.н.м., к концу февраля презентация и текст были готовы. Затем, немало обрывков времени на протяжении почти двух месяцев ушло на усушку текста, чтобы уместиться в 45 минут видео. Примерно на треть первоначального объёма, в итоге. 10 апреля 2023 года видео было опубликовано на канале Здрав.Биз. 

В этой серии статей публикуются слайды презентации и слегка улучшенный первоначальный текст, более объёмный и, как мне кажется, содержательный.

1. Управление соответствием. Введение в технологию

2. Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23) 16-28. Концепция и архитектура системы

   

   Доброго дня, уважаемые коллеги!  

   Продолжаем знакомство с авторскими технологиями комплексного анализа соответствия и управления соответствием в здравоохранении и медицинской деятельности в иллюстрированном текстовом формате. В этой части, преимущественно, рассматриваются проблемы национального института добровольной сертификации, а также определяется область оценки соответствия. Комментарии к слайдам в этом формате более содержательны, нежели в видеоматериале, опубликованном 10 апреля 2023 года на канале Здрав.Биз и прикреплённом внизу публикации.   

   Первая порция слайдов, с первого по пятнадцатый, находится здесь. 

    

   16. Национальный институт добровольной сертификации

   17. Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23) 29-46. Стандартизация показателей

       

       Доброго дня, уважаемые коллеги!  

       Продолжаем знакомство с авторскими технологиями комплексного анализа соответствия и управления соответствием в здравоохранении и медицинской деятельности в иллюстрированном текстовом формате. Комментарии к слайдам в таком формате более содержательны, нежели в видеоматериале, опубликованном 10 апреля 2023 года на канале Здрав.Биз и прикреплённом внизу публикации.  

       В первой порции слайдов с комментариями мы, оттолкнувшись от основ управления, разобрали, откуда берутся и как получаются показатели деятельности вообще и качества оной.

       Во второй части была предложена идеальная схема национального института добровольной сертификации. Были обозначены потребности отрасли в независимом институте концептуального уровня в области качества, в системах оценки соответствия  и совершенных аналитических инструментах, а также в экспертных сообществах. Также была предложена классификация оценочных принципов с необходимыми пояснениями.

       В этой части, в основном, рассматривается проблема стандартизации показателей и излагается её решение в авторской Автоматизированной системе оценки соответствия «ЭкспертЗдравСервис».

        

       29. Типы конечных (неделимых) показателей и их стандартизация

       30. Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23) 47-56. Дифференциация требований

           

           Приветствую вас, уважаемые коллеги!  

           10 апреля 2023 года на канале Здрав.Биз был размещён видеоматериал «Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23)». Видео прикреплено внизу публикации. Здесь мы продолжаем знакомство с авторскими технологиями комплексного анализа соответствия и управления соответствием в здравоохранении и медицинской деятельности в иллюстрированном текстовом формате.

           Ранее опубликованные порции слайдов «Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23)» с комментариями:

           «01-15. Качество и требования» – об основах управления, требованиях и стандартах, эволюции разрешительной системы, показателях качества деятельности, проблемах управления качеством.

           «16-28. Концепция и архитектура системы» – предложена идеальная схема национального института добровольной сертификации, обозначены потребности отрасли в независимом институте концептуального уровня в области качества, в системах оценки соответствия  и совершенных аналитических инструментах, а также в экспертных сообществах; предложена классификация оценочных принципов с необходимыми пояснениями.

           «29-46. Стандартизация показателей» – рассмотрена проблема стандартизации показателей и изложено её решение, реализованное в авторской Автоматизированной системе оценки соответствия «ЭкспертЗдравСервис».

           В этой части мы сосредоточимся на проблеме дифференциации требований, а также поговорим о возможностях настройки аналитических инструментов.

            

           47. Дифференциация требований в системе оценки соответствия

           48. Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23) 57-66. Динамический анализ и управление

               

               Приветствую вас, уважаемые коллеги!  

               Этой публикацией мы завершаем знакомство с авторскими технологиями комплексного анализа соответствия и управления соответствием в здравоохранении и медицинской деятельности в иллюстрированном текстовом формате. Видеоматериал «Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23)» был размещён 10 апреля 2023 года на канале Здрав.Биз. Видео прикреплено внизу публикации.

               Ранее опубликованные порции слайдов «Управление соответствием. Введение в технологию (10.04.23)» с комментариями:

               «01-15. Качество и требования» – об основах управления, требованиях и стандартах, эволюции разрешительной системы, показателях качества деятельности, проблемах управления качеством.

               «16-28. Концепция и архитектура системы» – предложена идеальная схема национального института добровольной сертификации, обозначены потребности отрасли в независимом институте концептуального уровня в области качества, в системах оценки соответствия  и совершенных аналитических инструментах, а также в экспертных сообществах; предложена классификация оценочных принципов с необходимыми пояснениями.

               «29-46. Стандартизация показателей» – рассмотрена проблема стандартизации показателей и изложено её решение, реализованное в авторской Автоматизированной системе оценки соответствия «ЭкспертЗдравСервис».

               «47-56. Дифференциация требований» – разобрана проблема дифференциации требований, представлено её решение, продемонстрированы возможности настройки Автоматизированных экспертных технологических карт (АЭТК), аналитических инструментов СОС «ЭкспертЗдравСервис».

               В заключительной части предлагается уделить внимание анализу динамики важнейших показателей как неотъемлемому компоненту управления качеством, а также таким вопросам, как роль систем оценки соответствия в институте добровольной сертификации, системе здравоохранения и профессиональном сообществе, выбор для них оптимальной технологической платформы, необходимости не только встроенной технической, но и методической поддержки пользователей в таких системах.

                

               57. Динамический анализ соответствия