Уча, учимся. ( Сенека )
Что представляет собой экспертиза вообще, известно. Экспертиза - (франц. expertise - от лат. expertus – опытный, сведущий), исследование специалистом (экспертом) каких-либо вопросов, решение которых требует специальных познаний в исследуемой области. Очевидно, профессионализм эксперта является определяющим признаком для любой экспертизы, включая и экспертизу временной нетрудоспособности (ЭВН).
Федеральный закон от 21 декабря 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) в ст. 58 относит ЭВН к медицинским экспертизам и в ч. 1 ст. 59 дает ее определение: «Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу». В частях 2-7 этой же статьи Закон распределяет полномочия, необходимые в целях реализации соответствующих прав граждан, а также устанавливает общие требования организации и проведению ЭВН, в т.ч. в ч. 6 указывает, что «Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти», т.е., Минздравом России. И такой порядок установлен (и не единожды). Казалось бы, в чём проблема? Бери, да делай! Но, не всё так просто.
Что есть ЭВН для руководителя, начмеда, заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, заведующих отделениями? Это весьма беспокойное хозяйство, за которым нужен глаз да глаз. Чуть не уследил, не досмотрел, не проверил, не проконтролировал лично – уже на пороге эксперт из ФСС, который уж точно знает, кто из врачей Вашей клиники, где и как ошибся при проведении экспертизы или оформлении листка нетрудоспособности. Проведение ЭВН – организационно и технически непростая и ответственная задача. Риск ошибки всегда довольно велик, а сами ошибки неизбежно наказуемы.
С переходом к т.н. «электронному больничному» в свете бурного развития новых информационных технологий, ЭВН будет проводиться в режиме online без возможности исправить ошибки. При этом, многократно повышаются требования к руководителю медицинской организации, ответственному за организацию ЭВН. В медицинской организации необходимо установить исчерпывающие, подробные и однозначные, не допускающие возможности какого-либо разночтения, регламенты проведения ЭВН. Регламентации требуют вопросы обращения медицинской и финансовой документации, связанной с проведением ЭВН, распределение функций и персональной ответственности работников медицинской организаций и многие другие. Принятые решения закрепляются в устанавливающих приказах и должностных инструкциях ответственных лиц.
Ни один руководитель, каким бы высококлассным экспертом он ни был, не может постоянно «держать руку на пульсе» каждого врача, исправлять уже совершенные им ошибки и предвидеть возможные. Ответственность и добросовестность часто побуждают руководителя службы ЭВН к осуществлению максимального личного контроля. Что тут сказать – гора амбулаторных карт и историй болезни будет памятником этому намерению.
Цель должна быть иной. Необходимо сформировать у врачей экспертное мышление, и дать импульс к его дальнейшему развитию. На самом деле, при всей своей зарегулированности, экспертиза, особенно в медицине, – процесс творческий. Каждый случай нетрудоспособности уникален так же, как и каждый пациент. В нашем деле есть много инструментов и экспертиза – один из них. Наша прямая обязанность – научить врачей правильно им пользоваться. Станьте для них не контролером (этого добра у них и так в избытке), а наставником – окупится сторицей.
Необходимо непрерывное и систематическое обучение врачей основам экспертной работы, в данном случае – по ЭВН. Сразу возникает вопрос: кого учить – только врачей амбулаторного приема, специалистов-консультантов, врачей стационара? Ответ – всех. Потому что: 1) ЭВН – это не только выдача и оформление листка нетрудоспособности, но и работа, нацеленная на восстановление трудоспособности; 2) врачи должны быть компетентны во всех вопросах медицинского права, а не только в пределах своей специализации и исполнения функциональных обязанностей – это защитит и врачей, и Вашу медицинскую организацию от негативных последствий возможных нарушений прав граждан и претензий со стороны контролирующих органов, повысит общий уровень профессионализма специалистов и рейтинг Вашей организации.
Традиционная форма обучения в медицинских организациях – тематические семинары с последующим контролем знаний. На что делать акцент? Прежде всего – на изменение законодательных норм. Каждые 5 лет врачи проходят цикл повышения квалификации по ЭВН на базе какого-либо медицинского вуза. А законодательные акты могут меняться и дополняться ежемесячно и даже еженедельно, нередко противореча друг другу и запутывая иерархию и подчиненность. Значит, первое из обязательного – актуальная нормативная база. Можно и нужно еженедельно посвящать ЭВН кусочек врачебной конференции, но тематические занятия, как показывает опыт, более эффективны – тут и вопросы, и обсуждения, и т.д. Обычно такие семинары (или небольшой цикл) проходят один раз в год. Сколько считаете нужным, столько и проводите, но не реже, чем один раз в полугодие – это точно.
Лучше, если Вы будете не только зачитывать скучные документы, но и предложите врачам подготовить к семинару вопросы, на которые они хотят получить от Вас ответы. Во-первых, бóльшая часть сотрудников, готовясь завалить Вас вопросами, волей-неволей возьмет в руки специальную литературу и самостоятельно проанализирует какие-то рабочие моменты, которые в повседневной суете прошли мимо Вашего недремлющего ока. Во-вторых, у Вас будет возможность блеснуть эрудицией и своими глубокими знаниями, что в очередной раз утвердит Ваш авторитет. Если вы думаете, что вопросы будут легкими, не надейтесь. Так что, польза будет для всех. Практика формального обучения себя не оправдывает, подрывает авторитет руководства и клиники в целом.
Задача подготовки материалов для контроля знаний требует самого пристального внимания. Не уподобляясь Росздравнадзору с его списками контрольных вопросов по ЭВН. Подходить к этой задаче необходимо творчески: задания должны быть интересными, сложными и жизненными. Я не большой сторонник тестовой системы контроля, но если Вы считаете её наиболее приемлемой для Вашей клиники, значит, пользуйтесь, но к тестам нужно добавлять тогда ситуационные задачи. Возможен иной вариант: разработать индивидуально для своей организации несколько вариантов «билетов», включающих и вопросы по нормативной базе, и задачи по ЭВН.
Примеры заданий представлены ниже:
Рис. 1. Билет для проведения контроля знаний врачей медицинской организации по ЭВН, вариант 1.
Рис. 2. Билет для проведения контроля знаний врачей медицинской организации по ЭВН, вариант 6.
При проведении контроля знаний не запрещайте испытуемым подсматривать в нормативные документы, ведь цель обучения и испытания – не просто знание текста того или иного документа, а понимание того, как его нужно применять в каждой конкретной ситуации. Такие формы и методы обучения, как мозговой штурм, т.н. «кейсы» и т.п. только приветствуются, особенно если заканчиваются подведением итогов с совместным «разбором полётов» под Вашим руководством.
Ещё один секрет – не ленитесь к каждому зачету хотя бы немного изменять билеты – не давайте угаснуть интересу врачей к ЭВН. Может быть, как-нибудь (перед Новым годом, например) Вы решите провести зачет не с «билетами», а с тематическим кроссвордом – почему нет? Ведь экспертиза – это творчество.
Конечно, нельзя забывать об оформлении обучения и наставничества локальными нормативными актами: приказами о проведении семинаров, зачетных занятий, утверждёнными планами по обучению сотрудников, распоряжениями и поручениями и т.д. И, самое главное: поощряйте наставничество в своей клинике, это один из самых эффективных институтов, формирующих профессиональный уровень специалистов.
Автор: Елена Константиновна Елисеева, г.Рязань.
Специально для ЭкспертЗдравСервис.
От редактора. Уважаемые коллеги! Жёсткая система контроля в системе здравоохранения нашей страны требует от медицинских организаций, что называется, всегда быть начеку. Необходимо постоянно отслеживать изменения в законодательстве и подзаконных нормативных правовых актах, регламентирующих деятельность в сфере охраны здоровья. Особенно это относится к организации и проведению экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях. В силу особенного характера медицинской деятельности, тотальный контроль за деятельностью врачей не способен полностью устранить риски, возникающие в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Поэтому, лучшим решением для руководителя является формирование коллектива, состоящего из компетентных и ответственных специалистов, профессионалов своего дела, и его мотивация. Контроль необходим, но без специальных знаний и института наставничества, обеспечивающего эффективную передачу актуальной информации среди сотрудников, добиться улучшений невозможно.
Задача формирования института наставничества сложна для руководителя, но и чрезвычайно интересна. И Вы только что сделали важный шаг к её решению. Вам выбирать, следовать ли этим путём дальше. Если да – мы Вам поможем.
Пакет документов и материалов «Экспертиза временной нетрудоспособности» содержит готовые решения, необходимые для организации обучения (приказы, формы документов, вопросы для контроля знаний и др.) в медицинской организации. Информационная поддержка осуществляется в публикуемых в открытом доступе статьях и других тематических материалах на нашем сайте.
Всегда ваш, Андрей Таевский.