Страсти вокруг «обязательности» клинических рекомендаций никак не унимаются. И тому есть причины.
Чего стоит умопомрачительный демарш Следственного комитета России в лице генерал-лейтенанта юстиции Анатолия Сазонова на X съезде Национальной медицинской палаты 14 октября сего года. Врачебное сообщество бурлит, Минздрав же колеблется и сочиняет противоречивые документы. Такие, к примеру, как недавний проект порядка применения клинических рекомендаций.
Переход к естественному для врача использованию клинических рекомендаций в своей практической работе совсем не облегчается подобными эксцессами. Напротив, натужное насаждение, дотошное регулирование, контроль исполнения и запугивание наказаниями вызывают лишь отторжение. Стоит ли удивляться тому, что ряды раздосадованных противников подобного к себе отношения пополняются всё новыми активными членами.
Насаждение чего-либо закономерно вызывает подозрения в заинтересованности и даже корысти насаждающих, а также в их сговоре. Такие подозрения легко экстраполируются на производителей и дистрибьюторов лекарственных препаратов и медицинских изделий, разработчиков медицинских технологий, научных работников и на авторов клинических рекомендаций. Подозрения подкрепляются то и дело вспыхивающими скандалами, благодаря которым уже любые обвинения кажутся обоснованными, а все специалисты, занимающиеся научными исследованиями – ангажированными, а то и вовсе «замаранными». Затем мысль легко соскальзывает в конспирологическую плоскость.
Отличным примером качественного перехода от частных претензий к отдельным положениям клинических рекомендаций к общей теории заговора может служить публикация, недавно вновь размещённая в закрытом сообществе ВрачиРФ. В ней автор подверг критике некоторые тезисы рекомендаций по ведению беременности и родов. В частности, подверглись сомнению назначения высоких доз препаратов железа при беременности. Практический вопрос, безусловно, достоин обсуждения на врачебном форуме, однако конкретикой автор не ограничился, а выдвинул ряд подозрений. Прежде всего, в том, что за появлением подобных рекомендаций, по его мнению, стоят интересы фармацевтических гигантов. Далее на этой основе им была выстроена целая теория глобального заговора по контролируемому снижению численности населения с участием ВОЗ, а доказательная медицина была выставлена человеконенавистнической и мошеннической вредоносной концепцией.
Вокруг публикации разгорелись ожесточённые споры. Все попытки объяснить участникам крестового похода против клинических рекомендаций основы доказательной медицины: что такое уровни доказательности, клинические исследования, конечные точки и фильтры для проверенных знаний и т.п., оказались тщетными. Как и не интересовала их имеющаяся возможность принять участие в разработке и обсуждении проектов клинических рекомендаций. Любопытно, что доказательная медицина удивительным образом противопоставлялась ими «настоящей» науке. Апологеты доказательной медицины в пылу дебатов многократно были обвинены в пособничестве продвижению препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью, а отзыв препаратов с рынка по причине выявления проблем при их широком применении ставился уже в заслугу «настоящим учёным». Подтасовка очевидна.
Дискуссия набрала сотни комментариев. Ваш покорный слуга в ней также принял некоторое участие. Здесь я не стану повторять аргументы сторон, излагать собственные суждения по поводу содержания публикации и комментариев или поддерживать тех участников обсуждения, мнения которых разделяю. Поделюсь лишь одной мыслью, которая возникла у меня под воздействием агрессивных выпадов автора и его единомышленников в сторону своих оппонентов. Даже, скорее, не поделюсь, а подведу к ней, и она, как мне кажется, возникнет сама.
Неоспоримые объективные факты:
Общественные отношения в сфере здравоохранения сами постепенно перерождаются в потребительские, регулируются законодательством, как потребительские, и рассматриваются в судах, как потребительские.
Пациенты становятся всё более искушёнными, как в правовых, так и сугубо медицинских вопросах. Они полностью контролируют свои медицинские записи.
Партнёрская модель взаимоотношений врача и пациента вытесняет патерналистскую, в рамках которой пациент получал необходимую медицинскую помощь, но не всегда чувствовал себя удовлетворённым.
На смену конвейера по обработке обращений за медицинской помощью в основе организации медицинской деятельности приходит пациентоцентричность. Каждый человек от рождения заботливо помещается в плотный футляр пожизненного медицинского сопровождения.
Медицинская деятельность становится всё более технологичной. Чем сложнее технологии, тем они более чувствительны к условиям их применения, а их регламентация растёт вглубь и вширь, далеко уходя за пределы возможностей человеческого контроля.
Объём медицинских знаний растёт в экспоненциальной прогрессии. Сакральные по своей исторической сути медицинские знания более не влезут ни в одну голову.
Болезненные удары по жреческой сути врачевания следуют один за другим. Регулятор же действует по принципу «Не можешь остановить – возглавь». По сути, он изымает у практикующих специалистов «божественные откровения», формирует на их основе типовые решения и возвращает в клиническую практику, а затем разными способами принуждает клиницистов и организаторов к их исполнению.
В отличие от священников, находящих надёжную опору в незыблемом вековом религиозном каноне, жрецу от медицины приходится отслеживать постоянно меняющиеся ориентиры. И когда они меняются слишком быстро, а новые относительно прежних ещё менее надёжны, это пугает. Для нормального человека, тем более профессионала, невыносимо постоянно пребывать в состоянии абсолютной неопределённости. Особенно когда ему угрожает серьёзная опасность за любую ошибку, как это происходит в российском здравоохранении.
Выбитый из привычной колеи специалист, а таких с каждым днём становится всё больше, ищет для себя лучший выход. И он находит его либо в уходе из профессии, либо в борьбе с источником опасности, а иногда и в сочетании обоих вариантов, оставаясь активным на врачебных форумах после расставания с врачебной практикой. С системой особо не повоюешь, но можно попытаться «навалиться всем миром» и отвергнуть целиком парадигму, лишающую врачей самой возможности оставаться носителями сакрального знания. Как вы оцениваете его шансы добиться успеха, уважаемые коллеги?
Для цитирования:
Таевский А.Б. Джалло доказательной медицины. – ЗдравЭкспертРесурс, 212. https://www.zdrav.org/index.php/trebovaniya-recomendacii/212-giallo-dokazatelnoy-mediciny.
Всегда ваш, Андрей Таевский.
Обсудить в Телеграм
Обсудить вКонтакте
Участвовать в дискуссии на портале ВрачиРФ.