Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Несчастные случаи случаются! Так было испокон веков, так оно есть сегодня и так будет и завтра. И это как будто всем понятно. К сожалению, лишь в теории, а в жизни не всем и не всегда. Когда речь идет о медицине, пациенты, общество и государство не признают, что существует такое понятие, как «несчастный случай». Произошло ЧП – значит, кто-то виноват, и непременно должен понести наказание. И самый удобный «виновный» – это, конечно, медицинский работник. Когда что-то случается, СМИ уже знают, кого винить. Поищите в интернете словосочетание «врачи убили пациента», и вы получите тысячи ссылок. Поищите судебные процессы, где врача судят за причинение вреда здоровью или смерти «по неосторожности» и вы получите аналогичный результат.

 Легко удостовериться, что единственные два механизма, которые в России применяются для профилактики и коррекции неблагоприятных событий, это контроль и наказание. Оба – репрессивные. Но принуждение в медицине доказанно не работает. Несмотря на сверхбдительный контроль со стороны Росздравнадзора и Роспотребнадзора, иных надзорных ведомств и контролирующих инстанций, страховых медицинских организаций, обществ по защите прав потребителей, пациентских организаций, правозащитников и самих граждан, нежелательные события случаются. И повышенная в последнее время активность правоохранителей в сфере здравоохранения парадоксальным (на первый взгляд) образом сопряжена не со снижением, а с ростом числа случаев уголовного преследования медицинских работников и количества гражданских исков пациентов.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения неутомимо трудится над совершенствованием Предложений (практических рекомендаций) /Росздравнадзора/ по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Российской Федерации (далее – Предложения). Общеизвестный факт.

 Так, 1 сентября сего года состоялось обещанное ещё в марте вступление в силу Предложений для стационаров второй версии. Вторая версия документа структурно значительно отличается от первой. Сравнительный анализ изменений я произвёл в работе «Сторонний отзыв на вторую версию Практических рекомендаций Росздравнадзора по внутреннему контролю (в стационаре)». Там же я выдал ряд обоснованных рекомендаций разработчикам Предложений по обеспечению их большей практической применимости и общему совершенствованию, которые, если и были услышаны, к сожалению, не привели к улучшениям. Документ вступил в силу в утверждённом «мартовском» виде.

 В этом месяце я проработал изменения соответствующего (ранее второго, а ныне третьего) раздела второй версии Предложений для стационара в Автоматизированной экспертной технологической карте (АЭТК) «Идентификация личности пациента». При этом, были решены неизбежные технические проблемы, порождаемые структурной трансформацией второй версии Предложений для стационара по отношению к первой версии, а также к другим выпускам Предложений – для поликлиники, стоматологии и скорой медицинской помощи (и для лабораторий, но это отдельный разговор, они совсем другие и я их пока не обрабатывал). Проблему обязательной жирности также удалось успешно решить – собственно, о чём эта статья. Всё расскажу и покажу, после небольшого отступления.

  Помимо не вполне логичных структурных изменений и ожидаемых в связи с ними проблем, разобранных мною в названной выше публикации, во второй версии Предложений для стационара обнаружилось отягощение «надзорного крена» в виде привязки к «обязательным» локальным регламентам. Практически каждое требование документа в оценке имеет три составляющих: наличие локального регламента (приказа, алгоритма, СОПа, инструкции и т.д.), знание содержания регламента ответственными сотрудниками (выявляемого путём опроса) и его исполнение (устанавливаемого путём наблюдения). Т.е., в документе заложена и тысячекратно воспроизведена формула: «покажите мне бумажку» + «расскажите её содержание» + «покажите, как вы её выполняете» = «результат оценки требования». Классика менеджмента качества опирается на несколько важнейших постулатов, которые можно сформулировать в виде набора стратегических задач. Наличие, знание и исполнение регламентов, конечно, важны, однако культура качества, как базовый постулат и стратегическая задача, зиждется на профессионализме, исключающем ненужные для дела регламенты (но и требующем нужные). Не думаю, что вышеуказанная формула уместна везде, где была употреблена.

 Вернёмся к нашим решениям, и прежде всего – жирной проблемы. Напоминаю, что авторы Предложений обязательные требования (которые там отчего-то названы «обязательными составляющими критериев») выделили не специальными значками в атрибутах критериев, а жирным шрифтом – видать, чтоб пользоваться Предложениями на практике было максимально трудно. В «Методике оценки» они же написали следующее (цитирую): «Организация должна соответствовать по каждому направлению Практических рекомендаций более чем 70 % составляющим критерия в каждом направлении. Медицинская организация должна соответствовать всем обязательным составляющим критерия, которые выделены в Практических рекомендациях жирным шрифтом». Это чтобы было максимально трудно не только проводить аудиты, но и обрабатывать их результаты, и, тем более, делать какие-то выводы на основе столь «качественных» данных.

 Понятно, что внесением машиночитаемого атрибута жирности у всех «обязательных составляющих» оценочных критериев (проставлением специальных значков в таблицах) придётся заняться каждому пользователю Предложений (ну или разработчику АЭТК на их основе вроде вашего покорного слуги). И это первое, что следует сделать для того, чтобы новыми Предложениями было возможно пользоваться в принципе. Затем необходимо наладить раздельный учёт результатов по «обязательным составляющим критериев» и тотально по всем конечным (неделимым) критериям, поскольку соответствие теперь приходится оценивать двояко. Затем следует обеспечить импорт результатов конечных оценок на вышележащие уровни иерархии, причём, сделать это по-разному для «обязательных» и для вообще всех «составляющих критериев».

 От редактора. Уважаемые коллеги! Добрый день! Эту публикацию я подготовил на свой страх и риск из небольшого фрагмента онлайн-семинара Радомира Бошковича и Евгения Князева. Семинар «Новые требования к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31 июля 2020 года № 785н» проведён 5 ноября 2020 года. Там было много всего, и всё очень интересное и важное. Хватит на сотню публикаций! )) Злоупотреблять доверием уважаемых экспертов, однако, я не намерен. Постараюсь изложить лишь некоторые из рассмотренных на семинаре проблем, которые, по моему мнению, имеют ключевое значение. Одна из таких тем предлагается вашему вниманию. Ваш Андрей Таевский.

К вопросу о том, как термины влияют на содержание внутреннего контроля

Авторы: Радомир Бошкович, Евгений Князев

Редактор: Андрей Таевский

Законы и подзаконные нормативные правовые акты на местах воспринимаются по-разному, и это следует учитывать при подготовке любых требований и регламентов. Очень большое значение имеют используемые термины и акценты, расставляемые законодателем и органами исполнительной власти в документах. Понятно, что различные документы не должны противоречить друг другу, и это сказывается на используемой терминологии. При этом, возникают некоторые нежелательные эффекты.

 Например, практически во всех документах федерального уровня, регулирующих вопросы, связанные с качеством и безопасностью медицинской деятельности, используется исключительно термин «контроль». Это понятие конкретно. Толковый словарь Ожегова основным значением данного термина указывает: «Проверка, а также постоянное наблюдение в целях проверки или надзора», вторым – собирательное: «Лица, занимающиеся этим делом, контролёры». Однако, чтобы что-то контролировать, нужно сначала создать, и этот вопрос в регламентирующих документах никак не разъясняется, а на местах в большинстве случаев не будет правильно понят. Соответственно, попытки выстроить систему на одном только контроле раз за разом терпят фиаско.

 Терминология, которая отвечала бы реалиям медицинской практики и потребностям времени, должна быть другой. Для государственного контроля акцент на «контроле» достаточен, но медицинским организациям нужно вначале создавать то, что потом контролировать. Здесь оправдано широкое применение таких терминов, как «обеспечение качества» и «управление качеством».

 Рис.1. Проблематичная терминология внутреннего контроля.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 В тот самый момент, как стало безопасным печалиться вслух по поводу качества управления в стране, ему на смену пришло «регулирование». Не ахти. Годы идут, всё никак. Живёшь с ощущением победившего волюнтаризма, поневоле оттачивая навыки уклонения от его щедрот. Как такое возможно? Ведь, в каждом вновь установленном нормативном правовом акте, не говоря о пояснительных записках к проектам, написано: «в целях совершенствования…». Или что-то подобное. И уж точно не противоположное. Если бы только мы смогли дружно поверить обоснованию каждого из принимаемых в системе решений! Жили бы давно в состоянии высочайшего регуляторного совершенства! Однако мы определённо к нему не приближаемся, что порождает взаимные упрёки «регуляторов» и «регулируемых». Вот её, критики, день ото дня однозначно становится больше. Я постараюсь в этой работе воздержаться от язвительных выпадов в адрес одарённых современников. Надеюсь, это реально. Мифологический оттенок публикации есть лишь способ добиться желаемого эффекта.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Все очарованы «короной». Ленты новостные забиты под заявязку «коронавирусным» контентом, а чего ещё проскакивает – редко и мимо. Спросом, судя по всему, не пользуется, всё внимание приковано к пандемии. А где внимание, там и мысли. Мысли выливаются в бесконечные комментарии, публикации и видеоролики. Причём, для выражения мнений в чрезвычайных обстоятельствах не нужны уже претензии на глубину анализа, свежесть информации и даже логика в рассуждениях. Стихия всё прощает. Медийное бурление настолько сильно и зло, что самой гуманной (щадящей) поведенческой линией будет, наверное, воздержание от какой-либо собственной активности в «коронной» тематике.

 Собственно, я этой стратегии и придерживаюсь. Стойко! Всё бы хорошо, да натура творческая скулит и царапается изнутри – дескать, зачахла совсем в заточении. А тут и повод выгулять представился: идея небольшой, спокойной и, как мне вначале (напрасно!) показалось, лёгкой в подготовке публикации на одну актуальную тему.

 Тема уже не раз обсуждалась в профессиональных медицинских и не только соцсетях: как втайне от злобного, жестокого инфекционного агента оказывать медицинскую помощь остро нуждающимся в ней людям, с ним ещё не знакомым? Втайне, и никак иначе. Ведь как пронюхает, так нападёт и всё испортит, непременно. Что, собственно и происходит. То одна больница «вспыхнула», то другая.

 По сути, с новым коронавирусом у нас уже нет «чистых» и «грязных» медицинских организаций или подразделений. У нас есть «откровенно грязные», куда доставляются больные с подтверждённым или вероятным диагнозом, и «кто бы знал». Понятно, что суммарная мощность первых прирастает преимущественно за счёт последних вслед за обостряющейся с каждым днём потребностью.

 Но эти, последние – они хоть и «последние» в сегодняшней всенародной здравоохраненческой повестке, но совсем не последние для тех, кто в них остро нуждается. И если можно смириться с тем, как они массово перепрофилируются в инфекционные стационары или «вылетают» на карантин в «грязном» по умолчанию ургентном потоке, то «вылет» медицинских организаций и подразделений, в которых оказывается плановая медицинская помощь, в общем-то, должен рассматриваться, как авария. А то и катастрофа, если речь идёт о критически важных стационарах.

 То, что медицинская помощь оказывается в плановом порядке, совсем не значит, что её можно откладывать произвольно. Перенос необходимых медицинских вмешательств –рулетка. Возможные варианты выхода из длительной отсрочки для нуждающегося:

• стрессовая смена образа жизни и стиля мышления помогла войти в ремиссию или сменить «букет», «освоением» которого будет время заняться до конца бедствия;
• худо-бедно дотянуть до лучших времён, чтоб увидеть свет в конце туннеля, и потом ещё подождать своей очереди до конца пост-катаклизменной перегрузки лечебной сети;
• обострения, осложнения, неминуемо «грязная» экстренная помощь или «случайно» оказавшаяся «грязной» «плановая», страдания и инвалидность;
• то же с летальным исходом.

 Рулетка, как видим, «русская». Я могу ошибаться и хотел бы ошибаться, но, как мне кажется, прямой экономический ущерб вследствие закрытия целых больниц, корпусов, отделений и центров – это только бонус к срыву в чёрную дыру безвременья с чудовищными демографическими и трудовыми потерями и окончательным крахом экономики на выходе по ту сторону сингулярности.

 В общем, какую-то часть плановой помощи надобно по возможности сохранять «чистой». И следующий вопрос закономерно будет о том, как уберечь от инфекционного загрязнения и остановки хотя бы критически важную часть профильных стационаров.

 Ориентировочная схема эшелонированной обороны может быть, к примеру, такой:

От редактора. Уважаемые коллеги! Добрый день! Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» всем медицинским организациям предписывается иметь систему внутреннего контроля и предъявлять свидетельства её наличия проверяющим. Правда, до недавнего времени никто не мог точно сказать, какие. В конце 2018 года была изменена ст.90 этого закона, и право внести здесь определённость отошло Минздраву России. Приказом Минздрава России «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» от 7 июня 2019 года № 381н данное право было реализовано. Не сказать, чтоб стандартные операционные процедуры и алгоритмы действий работников стали при этом формально обязательными документами, однако полноценная реализация Требований без них не представляется реальной. Вступивший в силу с 1 января 2021 года одноимённый приказ Минздрава России от 31 июля 2020 года № 785н закрепил такой подход: эти документы не названы обязательными, однако фактически они необходимы. На самом деле, медицинские организации государственной системы здравоохранения Российской Федерации озабочены проблемой СОПостроения (пока, скорее, СОПопредъявления) уже много лет, что связано с активным продвижением Практических рекомендаций Росздравнадзора по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Приказы Минздрава, таким образом, лишь усилили эту озабоченность, да охватили ею все медицинские организации страны. Который год все усердно ищут «готовые СОПы»! Чего-то находят, самое забавное. Меняют названия, принимают у себя, отбиваются ими от проверок… Предлагаю на несколько минут отвлечься от этого увлекательного занятия и ознакомиться со следующим тематическим материалом.

Основы рационального СОПостроения в медицинских организациях

Авторы: Радомир Бошкович, Евгений Князев

Редактор: Андрей Таевский

 Тему локального нормативного регулирования можно охарактеризовать, как нелюбимую, но очень важную. Нелюбимую, потому что все и так завалены документами. Лишних журналов, форм и прочего в каждой медицинской организации – бесчисленное количество. Ненужные отчёты, которые потом никто не читает, и т.д. В то же время, при реализации организационных задач, документы необходимы. Их разработка должна соответствовать установленным правилам – как внешним по отношению к организации, так и внутренним, выработанным самой организацией для того, чтобы упорядочить документооборот.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

  Выстраивание системы менеджмента качества в работающей организации является непростой задачей. В здравоохранении, в силу специфики медицинской деятельности, её решение даётся особенно трудно. Вам, несомненно, известны сложности, с которыми сталкиваются медицинские организации в ходе реализации подобных проектов. Обилие всевозможных и слабо увязанных между собою требований от различных «регуляторов» препятствует созданию внятной отраслевой системы стандартов – основы любой системы менеджмента качества (СМК), системы оценки соответствия (СОС) или системы добровольной сертификации (СДС). Универсальные же модели либо слишком общие, «обо всём и ни о чём конкретном», либо грешат излишней жёсткостью, что плохо сочетается с вероятностным характером основного «производственного» процесса медицинской деятельности – процесса оказания медицинской помощи. Человек выпускается в обращение штучно и без инструкции. Прикладыванием дубовых требований ему скорее навредишь, чем поможешь.

 Подход к решению проблемы мягкого, «адаптивного» регулирования медицинской деятельности в области качества давно известен, это разработка и внедрение в практическое здравоохранение вышеназванных систем, в которых отраслевая специфика сочетается с универсальными управленческими принципами. В 90-е годы минувшего века было разработано и внедрено в здравоохранение многих регионов несколько таких систем («алтайская», «кемеровская», наша «иркутская» и др.). Затем наступило долгое затишье, связанное с изменениями в законодательстве. Однако реальные потребности общества в современном качественном здравоохранении и самого здравоохранения – в эффективном управлении качеством никуда не делись. В этой связи, какие-то прежние разработки продолжали применяться на практике и даже развиваться (проект Здрав.Биз – из их числа).