Мифология здравоохранения. Миф о безопасности

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 В тот самый момент, как стало безопасным печалиться вслух по поводу качества управления в стране, ему на смену пришло «регулирование». Не ахти. Годы идут, всё никак. Живёшь с ощущением победившего волюнтаризма, поневоле оттачивая навыки уклонения от его щедрот. Как такое возможно? Ведь, в каждом вновь установленном нормативном правовом акте, не говоря о пояснительных записках к проектам, написано: «в целях совершенствования…». Или что-то подобное. И уж точно не противоположное. Если бы только мы смогли дружно поверить обоснованию каждого из принимаемых в системе решений! Жили бы давно в состоянии высочайшего регуляторного совершенства! Однако мы определённо к нему не приближаемся, что порождает взаимные упрёки «регуляторов» и «регулируемых». Вот её, критики, день ото дня однозначно становится больше. Я постараюсь в этой работе воздержаться от язвительных выпадов в адрес одарённых современников. Надеюсь, это реально. Мифологический оттенок публикации есть лишь способ добиться желаемого эффекта.

 О мифах принято говорить и думать, как о далёких преданиях, некогда определявших глубинную культурную преемственность поколений. А о современных мифах обычно говорится в саркастическом ключе, с намёками на алогичность и противоестественность, «мифичность» продвигаемой кем-либо идейной конструкции. То есть, понятие мифа, прикладываемое к творениям современников, уплощается ради достижения цели – негативной характеристики объекта критики. Размышление же о мифах в их исконном значении приводит к выводу о живом и мощном, но редко осознаваемом культурном процессе. Мифотворчество не смогли остановить ни появление письменности, ни запуск печатного станка, ни научно-технический прогресс, ни глобальная паутина. Всякий раз оно, швырнув шутникам и одержимым пригоршню ярких шариков, уходило на новый уровень глубины – туда, где его не зацепишь сарказмом и прочими ядовитыми стрелами.

 Мифы рождаются, растут, стареют и умирают у нас на глазах, но мы этого упрямо не замечаем, наши взгляды притягивают контрасты, движущиеся объекты и эмоционально значимые идеи. Мифы создаются, меняются и уничтожаются усилиями многих людей, и мы с вами в их числе, хотя каждый из нас занимается чем-то своим – совсем, совершенно точно, абсолютно не мифическим. Мифы влияют на нас, на наши представления о сущем, на то, принимаем ли мы те или иные явления, и какие им даём объяснения. В общем, мы их, мифы, проживаем.

 Один из ныне проживаемых мифов – миф о безопасности медицинской деятельности. Почему миф? Надеюсь прояснить этот вопрос к концу повествования. Единственное соображение, которое я считаю нужным сразу озвучить, состоит в том, что безопасность медицинской деятельности, в определённом смысле, существует, только смысл этот отыскать среди напластований мифического содержания довольно трудно.

 Пласт первый. Безопасность, как таковая. Условная категория, куда мы относим всё, что не ассоциируется у нас с предполагаемыми событиями, угрожающими чему-то важному, в т.ч. за пределами Федерального закона от 28 декабря 2010 года № 390-ФЗ «О безопасности». Субъективное восприятие вероятности наступления события, ценности поставленных под угрозу объектов и собственного эмоционального отклика на возможный ущерб определяет отнесение события и его источников в разряд опасных или безопасных вещей и явлений.

 Безопасность – это не отсутствие опасностей («…предотвратимого вреда, риска его возникновения…»), в реальности такого не бывает. Скорее, это приемлемый для нас уровень напряжения ситуации, который мы оцениваем во многом интуитивно, поскольку оценка производится в отсутствие по-настоящему «твёрдых данных» и одновременно по трём, по меньшей мере, шкалам – вероятностной, ценностной и эмоциональной. Градации «практически исключено – неизбежно», «не представляет ценности – бесценно» и «безразлично – невыносимо» выступают в качестве дополнительных рядов. Положение чего-либо на каждой из них влияет на то, сочтём мы его опасным или безопасным.

 Интегральная оценка не может быть полностью осознанной. Вклад интуиции велик и тогда, когда оценка формализована и проводятся людьми, обладающими выдающимся интеллектом, разносторонним опытом в данной проблемной области, на основе данных статистики и с применением специальных оценочных инструментов. Способов полностью преодолеть условность отнесения ситуации и всего того, что на неё влияет, к опасным или безопасным объектам и явлениям не существует.

 Иллюзия безопасности и трезвая (в своём восприятии) оценка опасностей позволяют нам жить, что-то делать, к чему-то стремиться и выживать при этом. Мы не смогли бы ничем целенаправленно заниматься, не будучи в состоянии более-менее успешно прогнозировать события или дифференцировать ценности, формировать своё к ним отношение. Мы были бы парализованы страхом либо, напротив, всюду проявляли бы самоубийственное безрассудство.

 Проблема в том, что вся полнота связи явлений нам недоступна. Мы без конца то переоцениваем, то недооцениваем вероятность наступления тех или иных событий. Равным образом, мы обычно неверно прогнозируем масштаб и характер последствий. И даже в предположениях о собственных реакциях мы привычно ошибаемся. Затратив немало усилий на самостоятельное изучение наук (или денег на учёных), собрав массу данных и применив специальные оценочные инструменты, мы можем повысить надёжность прогнозов, но лишь в отношении вероятности наступления событий и ценности объектов, угрозу которым мы смогли обнаружить, и только в какой-то мере. Всё. Так, где она, безопасность? По-видимому, в руках людей более наблюдательных и сообразительных, сведущих, прозорливых.

 Пласт второй. Безопасность деятельности. Речь идёт о деятельности хозяйствующих субъектов, так что, «регуляторам» есть, где развернуться. Да и контролёрам «поляны» хватает. И то верно: хотите тут, на нашем рынке, зарабатывать, извольте позаботиться о безопасности! Так, как мы себе это представляем и вам велим. А мы проверим! Придумаем требования, да чего и как проверять, в законы и подзаконные нормативные правовые акты пропишем, и потом ещё, и ещё. Сколько (нам) потребуется.

 Слегка утрирую. Рациональная база под «регулированием» есть. Безопасность применительно к деятельности обычно сочетается с качеством. Словесные конструкции получаются примерно такие: «качество и безопасность … деятельности». Понятия качества и безопасности вполне самостоятельные, каждое из них применимо ко многим объектам. Но понятие безопасности деятельности неотделимо от понятия качества деятельности. Качественной деятельности без её (условной) безопасности не бывает. Более того, любой параметр, который мы включили бы в совокупность признаков качества деятельности, будет соотнесён с безопасностью. Т.е., безопасность – сквозной признак для параметров качества деятельности. В этом смысле, выведение «безопасности» на уровень «качества» в определениях с «деятельностью» оправдано.

 Далее, Невидимая рука рынка™ должна была бы по-быстрому выбить с него всех «игроков», чья деятельность была бы менее качественной и безопасной, нежели деятельность конкурентов. Государству здесь делать нечего, но оно не уходит. Напротив, наличие «безопасности» в связке с «качеством» применительно к «деятельности» используется «регулятором» для более глубокого, интимного «регулирования». Воочию и осязаемо убедительная рука «регулятора» попирает воображаемую руку своего невидимого конкурента. Этому можно найти следующее объяснение.

 Неандертальская триада оценки безопасности никуда не делась, но её дополнительные ряды должны отражать уже коллективные потребности. Системы ценностей крупных устойчивых людских сообществ более стабильны и понятны, они не зависят от того, в какой мере разделяют их отдельные индивиды – по крайней мере, пока кто-то из них не становится «исторической личностью». Ущерб здесь может быть выражен доступным для восприятия большинства способом. Для оценки вероятности и риска разработаны достаточно надёжные способы. Необходимые для принятия решений параметры рассчитываются на основе накапливаемых многими людьми сведений с применением статистических инструментов и оцениваются экспертами с помощью отработанных методов анализа и прогнозирования. Эмоциональная же шкала трансформируется в градусник общественного мнения (приватизированного, но это другая тема).

 В один прекрасный день разрушительный потенциал человеческой деятельности достиг предела, за которым ценности перестают существовать. В тот же миг у «регуляторов» всего мира возникло моральное право устанавливать особые требования на основе оценки по одной, ценностной, шкале вместо интегральной оценки по всем трём. Эти особые требования должны предотвращать масштабные катастрофы, даже когда вероятность их ничтожно мала, а «общественное мнение» выражается по поводу каких-то других проблем. Ценностная шкала покорена. Остальные сдались следом. Требования полились рекой. Дальше – больше, в порочном круге размножения чиновников путём производства требований. Ценности и возможные угрозы стали оправданиями для этого всесторонне продуктивного циклического процесса. Иллюзия безопасности деятельности позволяет поддерживать оптимальную для него температуру «общественного мнения». Никто уж и не вспоминает о том, что изначально нужны были требования лишь для предотвращения катастроф (и пополнения казны, но и это другая тема).

 Люди активные и внимательные стали замечать, что Невидимая рука рынка™ подаёт им какие-то знаки, показывает фигуру. Разглядели. Поняли. Требования – это парализующий страх неопределённости, облачённый во внешне пристойные уложения. Они по своей природе препятствуют развитию, а в избыточном варианте – останавливают всякое движение. Конечно, без систематического сбора и тщательного анализа фактов, без исследования причин неблагоприятных событий и их последствий, без идентификации рисков и определения границ приемлемости, без прогноза целесообразности введения новых способов защиты, оценки и их эффективности и совершенствования или отмены на основе опыта применения, никакие требования вводиться не должны. Исключение составляет лишь регулирование очень опасной деятельности, что должно иметь (и, к слову, имеет) свои, особые правила.

 Управленческие принципы в условиях плановой экономики обязывали ввод каждого уложения обеспечивать ресурсами, что требовало очень серьёзной предварительной проработки каждого из них. Наше «регулирование рынка» подобными мелочами уже не заморачивается, простор для нормотворчества бескрайний («стратегия голубого океана», byurokrat edition). Стали говорить об этом, как когда-то на Западе. Стали требовать отмены необоснованных ограничений. Появились сторонники и противники, а затем и те, кто оседлал тему регулирования «регулирования». Борьба за свободу и развитие периодически обостряется и проявляется тогда в попытках сокращения численности чиновников, массивной ликвидации их ранее выпущенной продукции («регуляторная гильотина») или ограничениях нормотворческой производительности (правило «1 in – 2 out»), в каких-то дополнительных условиях вроде повеления быть эффективными («риск-ориентированный надзор») и т.п.

 Полагаю, баланс необходимого и достаточного государственного регулирования определяет экономическое развитие страны, а сам он зависит от общественных отношений. Усилия государства, направленные на экономический рост, таким образом, должны иметь парадоксальный вектор – на сокращение собственного участия в экономике и жизни людей, что органически неприемлемо для чиновничества и вызывает у его представителей когнитивный диссонанс с публично высказываемыми намерениями конъюнктурного плана. Раз за разом попытки государства освободить экономику от самого себя проваливаются, а чиновничество быстро и с лихвой компенсирует свои потери. Так что, в конечном счёте, определяющими являются именно общественные отношения.

 В развитых странах государство непосредственно контролирует только особо опасную деятельность строго оговорёнными способами. Для менее опасной деятельности предназначены лицензирование, ключевой институт в государственной разрешительной системе, и обязательная сертификация продукции и услуг ограниченного перечня. Лицензионные требования и условия – это минимум, контролируемое государством соблюдение которого позволяет хозяйствующим субъектам заниматься той или иной небезопасной деятельностью. Лицензионный минимум должен чуть перекрывать границы приемлемости идентифицированных рисков (та ещё забота!) и нигде не отходить от неё далеко в любую сторону. Относительно безопасная деятельность и её безопасные плоды подлежать государственному регулированию и контролю не должны.

 У нас так и есть? В теории – да. И даже в законодательстве «да», с натяжкой – скажем, «больше да, чем нет». Однако вопрос отнесения вида деятельности к определённому «классу» опасности у нас по собственному разумению решает чиновник, заинтересованный в наращивании роли государства. И лицензионный минимум для лицензируемых видов деятельности чиновник вырабатывает. Из головы, надо полагать. Конечно, этим должны заниматься не чиновники, а авторитетные профессионалы, прозрачно для коллег и на основе серьёзной аналитической работы. Формальные решения такого рода должны приниматься на основе результатов, достигнутых независимыми экспертно-аналитическими институтами. Которые у нас тоже как бы есть, в теории.

 Ограничение государственного регулирования не означает вседозволенности за его пределами. Рынок, если он достаточно развит, быстро наводит порядок, как видно по динамике освоения новых ниш. Вслед за относительно коротким периодом дикого освоения ниша насыщается, и закрепившиеся в ней «игроки» преследуют долгосрочные цели и сами заинтересованы в «игре по правилам» и честных арбитрах. Эти возможности обретаются в независимых экспертно-аналитических институтах: добровольной сертификации, аккредитации, независимой экспертизы, саморегулирования и др.

 Качество и безопасность деятельности в условиях развитой экономики определяются не лицензионным минимумом и надзором, а конкуренцией моделей бизнеса, где возможность достижения стратегических целей организации напрямую зависит от качества её менеджмента, и прежде всего – от эффективности, надёжности и адаптивности системы менеджмента качества (СМК). Внедряемые в качестве добровольных обязательств системы стандартов не только перекрывают лицензионные требования, но и, в отличие от них, раскрывают суть решаемых с их помощью проблем. Вы понимаете, что и как нужно делать, чтобы проблемы, в т.ч. безопасности, решались. То же касается консультативной, аудиторской работы и информационно-методического сопровождения систем добровольной сертификации (СДС), где поиск, анализ, совершенствование и распространение лучших практик происходят в конструктивном сотрудничестве профессионалов.

 Почему независимые экспертно-аналитические институты надёжно работают в развитых странах и как-то не так у нас? Почему мы в любой момент своей деятельности смотрим на чиновника? Думаю, здесь мы вновь возвращаемся к общественным отношениям, как основному источнику экономического развития.

 Пласт третий. Безопасность медицинской деятельности. Всё вышесказанное относится и к медицинской деятельности. В то же время, медицинская деятельность, несомненно, специфична.

 Во-первых, то, чем мы занимаемся при осуществлении медицинской деятельности, а именно непосредственно воздействуем на априори высшие ценности – жизнь, здоровье и благополучие людей, относит нас и нашу профессиональную активность в крайнее правое положение на шкале ценностей. По шкале неопределённости нас тоже давно и навечно снесло в красную зону (см. работу «Трагедия гарантирована вероятностью»). Указанные обстоятельства устраняют политикам и чиновникам все преграды и заранее оправдывают их старательность. Любая их инициатива, не претендующая прямо на содержимое личных карманов граждан, будет горячо поддержана «общественностью». Т.е., мы на красном конце и этой шкалы. Чрезмерное, непоследовательное регулирование отрасли, тем самым, гарантировано. Причём, в любой стране (в каждой по-своему).

 Во-вторых, медицинская деятельность – один из самых сложных и быстрее других усложняющихся видов деятельности. Проработка вопросов безопасности требует невероятных усилий многих людей и всё равно не поспевает за появлением новых угроз. В результате серьёзной (а несерьёзная нас не должна интересовать) проработки образуются регламентно-отчётные массы, мало влияющие на реальное обеспечение безопасности в большинстве медицинских организаций страны вследствие своих запредельных, обратно пропорциональных возможности их практического применения, объёмов. Немногие исключения составляют организации с действительно работающими СМК. Слабость независимых экспертно-аналитических институтов в стране препятствует появлению заметного количества таких организаций в нашей крайне зарегулированной отрасли.

 В-третьих, основным «производственным» процессом медицинской деятельности является процесс оказания медицинской помощи, основу которого составляет лечебно-диагностический процесс, вероятностный по своей природе. Это значит, что обеспечение собственной безопасности основного процесса медицинской деятельности в отрыве от качества медицинской помощи невозможно. Мы, наконец, добрались до сути, не без труда преодолев все слои условностей и успев худо-бедно их по пути рассмотреть.

 Ради приемлемой безопасности медицинской деятельности, таким образом, следует вначале системно потрудиться над качеством медицинской помощи. Т.е., подготовить классных специалистов, которые в силу высокого уровня профессиональной подготовки и личностных качеств предотвращали бы больше нежелательных событий в процессе оказания медицинской помощи. Подготовить их много, очень много, чтоб перекрыть потребности населения без вынужденного опасного совместительства. Создать им привлекательные условия труда, чтоб они устраивались по специальности и оставались, не искали приработка на стороне и ценили свой труд и себя самих, как специалистов. Отнять у них всю неврачебную работу. Озаботиться, как следует, их мотивацией к хорошей работе и её результатам, приверженности к качеству и постоянному профессиональному совершенствованию, участию в решении профильных и отраслевых проблем и улучшении практик. Обеспечить всем необходимым. И т.д., и т.п.

 Ещё нужно постараться, чтобы все прочие процессы, составляющие медицинскую деятельность, протекали качественно и безопасно. Т.е., внедрить широко СМК, клинический аудит, риск-менеджмент, все дела. Да не из-под палки, а чтоб сами хотели, умели и могли, иначе это не работает. И независимые экспертно-аналитические институты развить, чтоб «регуляторные» аппетиты чиновников урезать до реально необходимого минимума. Укрепить профессиональные сообщества. Массу правовых трудностей разрешить, мешающих нормальной работе. И много, много чего ещё надо сделать.

 И вот только после всего можно сказать с чистой совестью, и даже вписать в Закон, что безопасность медицинской деятельности это вот это, и оно должно обеспечиваться таким-то образом. Вписанное, дескать, долго на своей шкуре вымучивали, и вымучили, и оно 100% работает, и у нас всё для этого есть, всё сделано. В противном случае, когда что-то случится, а оно обязательно случится, ни следователю, ни прокурору, ни судье вы не объясните, почему не смогли обеспечить надлежащим образом вот это вот самое, в Законе написанное, чёрным по белому. Сквозь все слои условностей, как я вас только что, вы их не протащите. Просто потому, что им это всё неинтересно. Что? К вам, усердно совершенствующим правовое регулирование, не придут? Да-да.

---

Всегда Ваши, Андрей Таевский и ЭкспертЗдравСервис

Пожалуйста, поделитесь этой информацией с коллегами. Возможно, она будет им очень полезна:

 

Нравится